新生儿听力筛查诊断报告格式
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- 来源:少儿教育在线
地址：____________________电话：____________________姓名：______________性别：男/女 出生日期:_____年____月____日 监护人姓名： _____________身份证号码：_____________________ □新生儿听力筛查未通过□一般就诊
耳科检查：
听力检查(附所有检查报告单原件)：
□声导抗 □ABR □OAE □ASSR □行为学测试 □其他：
听力学初步评估：
右耳 左耳
性质： 程度：性质： 程度： □正常□轻度□正常 □轻度
□传导性听力损坏 □中度□传导性听力损坏□中度□极重度
□传导性听力损坏 □中度 □传导性听力损坏□中度 □混合性听力损坏 □极重度□混合性听力损坏
其他医学检查：
综合诊断意见：
建议：
医师签名：
年月日
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